Société d'Etudes et de Recherche en Santé Publique

Réformes des systèmes de santé en Afrique à l’épreuve de l’évolution des contextes

Contexte et justification
Au cours des trois dernières décennies, de nombreuses initiatives mondiales pour la santé ont été adoptées. Ces initiatives ont visé plusieurs sous-composantes des systèmes de santé : le système de santé de manière générale (Soins de santé primaires, districts sanitaires, Initiative de Bamako etc.) ; des aspects plus spécifiques tels que les soins (Prise e charge intégrée des maladies de l’enfant, l’assurance qualité etc.), des maladies d’intérêt particulier tel que le paludisme, le VIH/SIDA ; le financement de la santé (Financement basé sur les résultats, la gratuité, l’AMU etc.). Malgré cette multitude d’initiatives, les progrès sont jugés relativement lents et beaucoup d’acteurs du développement s’accordent sur le fait que les systèmes de santé restent globalement peu performants et incapables d’intégrer efficacement les nombreuses initiatives prises. A ces insuffisances internes au système de santé, s’ajoute un contexte global constamment en mutation. Parmi ces mutations contextuelles, figurent l’urbanisation galopante dans de nombreux pays d’Afrique et l’effectivité de la décentralisation pour plus de responsabilisation citoyenne. L’objectif de ce point de vue est de susciter des discussions autour des défis à surmonter notamment face à l’urbanisation grandissante et en contexte de décentralisation pour rendre les systèmes de santé plus performants ?
Constats
Depuis Alma Ata en 1978 (SSP) on anoté une certaine cohérence théorique dans les initiatives visant à rendre les systèmes de santé plus performant notamment avec l’adoption de l’Initiative de Bamako en 1987 et de la déclaration sur les districts sanitaires suite à la rencontre inter régionale à Harare au Zimbabwe en Aout 1987 « Déclaration de Harare sur le renforcement des systèmes de santé de districts basés sur les soins de santé primaires ». De ces différentes initiatives on peut retenir entre autres principes essentiels : (i) la décentralisation dans la gestion (ii) la participation communautaire et (iii) la collaboration multisectorielle.Plusieurs pays d’Afrique Subsaharienne dont le Burkina Faso se sont inscrits en droite ligne de ces initiatives et tentent depuis lors de bâtir leur système de santé autour des principes directeurs.
Dans la réalité notamment en ce qui concerne le Burkina Faso et de nombreux autres pays d’Afrique Subsaharienne, plusieurs de ces principes qui constituent le fondement de ces initiatives sont restées au stade des intentions, ou parfois d’options non pertinentes. Ainsi :
(i) La décentralisation reste un vœu pieux repris dans l’ensemble des documents portant création, organisation et fonctionnement des districts sanitaires. Les différentes initiatives prises ne concernent qu’une certaine forme de déconcentration et de rapprochement de l’offre de soins aux populations. Aucun texte de portée suffisamment forte (pris au niveau gouvernemental ou de l’Assemblée et qui oblige l’ensemble des acteurs concernés par la santé) ne consacre la décentralisation. A la faveur de la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako, une volonté politique s’est fortement exprimée en faveur de la décentralisation de la gestion des ressources financières par les communautés grâce à un décret présidentiel mettant en place les comités de gestion (COGES). Au fil des années, cette initiative a été progressivement remise en cause avec une fragilisation progressive des COGES dont le rôle est devenu relativement ambigu face à la mise en place des organes locaux de gestion dans le cadre de la décentralisation et face à la volonté de l’Etat de toujours centraliser toutes les ressources financières
(ii) La participation communautaire fortement liée à la décentralisation reste également une intention dont les organes mis en place sont peu pertinent car ne répondent que très partiellement au concept d’une véritable participation communautaire. Les COGES ci-dessus évoqués, constituent un des organes formels mis en place dans le cadre de la promotion de la participation communautaire. Plus récemment, le processus de décentralisation intégrale a fait de grands progrès en transférant des compétences et des ressources dans le secteur de la santé aux collectivités locales. Plusieurs éléments indiquent cependant que l’opérationnalisation véritable de ce processus de transfert reste très lent souvent faute de volonté politique réelle et d’insuffisance d’adhésion des acteurs de la santé.
(iii) La collaboration intersectorielle, également très liée aux deux autres principes, souffre d’un manque de vision. En effet, aucun document d’orientation nationale ne donne de manière précise qu’elle est la stratégie du pays pour promouvoir une véritable collaboration intersectorielle qui se fonde sur le principe selon lequel la santé est multifactorielle. Ainsi par exemple, aucun outil classiquement utilisé pour l’intégration de la santé dans toutes les politiques (SdTP) ne fait l’objet d’une promotion au plan national. Le PNDS dans sa version actuelle, ne donne pas d’orientations pratiques pour l’implication des secteurs essentiels pour la santé (l’eau, l’assainissement, la nutrition, l’éducation etc.).
Perspectives
Le contexte actuel du Burkina Faso au regard des mutations en cours offre de nombreuses opportunités pour une prise en compte effective des principes de base pouvant rendre le système de santé plus opérationnel. Deux dimensions de ce contexte sont abordées ici. Il s’agit de la décentralisation et de l’urbanisation
La décentralisation intégrale malgré la lenteur observée dans la mise en œuvre, avance et s’impose progressivement aux différents secteurs de développement dont la santé. Elle permet dans le cadre du transfert de compétence de déléguer la gestion de l’essentiel des soins (offre de soins, demande) ainsi que la gestion des aspects liés à la santé publique aux collectivités locales. Au-delà de cette délégation de compétences et des ressources dans le secteur de la santé, l’Etat délègue d’autres domaines essentiels pour la santé : il s’agit de l’eau, de l’assainissement de base, la gestion de l’environnement etc.). De ce fait, le niveau de la collectivité locale devient un niveau optimal pour une planification pertinente centrée sur la maitrise des facteurs déterminants de la santé d’une population. Les réflexions engagées récemment par le Ministère de la santé dans le cadre de la définition d’un modèle de district sanitaire en lien avec la décentralisation offre des perspectives d’une réflexion profonde pour des réformes engagées en faveur de la santé.
Ces réformes devront toucher à l’ensemble du dispositif organisationnel et fonctionnel de la santé. En effet, le transfert de compétences aux collectivités impose à l’Etat de promouvoir des secteurs marginalisés tels que l’inspection technique des services de santé qui se résument actuellement à une inspection administrative ; renforcement des normes et directives ; la promotion effective de la qualité des soins etc.
L’urbanisation galopante impose au secteur de la santé des reformes adaptées aux exigences de la demande de soins par les populations en milieu urbain mais également aux opportunités offertes à savoir le potentiel économique aussi bien des individus que des collectivités. Ces réformes doivent également prendre en compte certaines spécificités des zones urbaines telles que le développement du secteur privé de soins et les zones périurbaines. La prolifération du secteur privé de soins impose par exemple plus de capacités d’inspection technique et plus de régulation.
Conclusion
Pour une meilleure performance des systèmes de santé, Il apparait de plus en plus que les acteurs en charge du développement sanitaire doivent se départir progressivement de la vision classique d’organisation du système de santé fondée sur un dispositif pyramidal et reposant sur des modèles stéréotypés autour d’un nombre variable de piliers. Percevoir la santé comme intimement liée à de nombreux facteurs contextuels, suggère de s’orienter vers une prise en compte de la décentralisation comme moteur dans la vision et l’organisation de systèmes de santé plus performant.


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